Dichiarerebbe semplicemente quali sono i suoi limiti

Kato ha proposto che gli interventi psicosociali come la terapia di gruppo e il cambiamento degli ambienti di lavoro delle aziende dovrebbero essere le principali strategie di trattamento, perché i farmaci si sono dimostrati meno efficaci per la depressione di tipo moderno.

Kato sta attualmente studiando 400 pazienti a lungo termine per vedere quali protocolli funzionano meglio. Nel frattempo, una terapia che consiglia è Rework, un programma che Tsuyoshi Akiyama, psichiatra presso l’NTT Medical Center di Tokyo, ha avviato per il trattamento della depressione convenzionale sul posto di lavoro. Più di 220 cliniche in Giappone lo usano. Il programma è gestito come un luogo di lavoro di imitazione, in cui i partecipanti leggono, discutono, praticano sport ed elaborano enigmi l’uno con l’altro. I membri del personale addestrati osservano e danno loro idee su dove potrebbero trovarsi i loro problemi interpersonali e su come lavorare in modo più efficace.

L’impiegato dell’amministrazione comunale con cui ho parlato che ha faticato a scrivere il manuale per il suo collega è uno dei beneficiari di Rework. Dopo essere tornato al suo lavoro, ha avuto difficoltà ad adattarsi, perché sentiva che tutti lo stavano manipolando con i guanti. Non riusciva a trovare un modo per rassicurarli che stava bene, e tutto il suo pensiero eccessivo sulla situazione lo faceva restare indietro e ricadere. Attraverso Rework, ha iniziato a capire che aveva bisogno di iniziare semplicemente a fare il lavoro invece di farsi prendere dalle dinamiche sociali.

Oggi, dice, se un collega gli chiedesse di fare un manuale, non si biasimerebbe così tanto se non riuscisse a farlo. Dichiarerebbe semplicemente quali sono i suoi limiti. “Prima ero esitante a parlare con qualcuno con cui non volevo comunicare”, dice. “Ora, se ho un collega difficile, posso gestirlo”.

Durante una discussione sulle soluzioni alla crisi degli oppiacei durante il dibattito sulle primarie democratiche della scorsa notte, Beto O’Rourke ha suggerito che quando le aziende farmaceutiche scendono, dovremmo sballare.

L’ex deputato di El Paso ha affermato che un veterano che ha incontrato una volta non sarebbe diventato dipendente dall’eroina se al veterano fosse stata prescritta marijuana invece di oppiacei per le sue condizioni di salute. “Ora immagina che al veterano, invece di essere prescritto un oppioide, sia stata prescritta marijuana, perché l’abbiamo resa legale in America [e] ci siamo assicurati che il VA potesse prescriverla”, ha detto O’Rourke.

Questa è stata una risposta saggia. Ha chiaramente conquistato alcuni fan di O’Rourke: alla menzione dell’erba, l’imprenditore Andrew Yang, un altro candidato presidenziale democratico, ha urlato sul palco, “PREACH, Beto”. (E quindi forse ha sottolineato la famosa energia di pastore giovanile di O’Rourke.) O’Rourke era anche in linea con la maggioranza degli elettori americani – due terzi dei quali sostengono anche la legalizzazione della marijuana – così come la maggioranza dei candidati democratici alla presidenza. Joe Biden, l’ex vicepresidente, la cui posizione sulla marijuana è la più conservatrice del gruppo, ha chiesto semplicemente di depenalizzare la sostanza.

Proporre la marijuana come soluzione per il dolore cronico distingue O’Rourke, la cui campagna è stata segnalata negli ultimi mesi. Gli altri candidati si sono concentrati principalmente sul mettere in prigione i dirigenti farmaceutici che hanno spacciato oppioidi. Va tutto bene, sembrava dire Beto, ma la marijuana potrebbe aiutare a sostituire quei terribili oppioidi di cui stiamo cercando di sbarazzarci.

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Tranne, non è davvero chiaro che possa farlo. Come ho scritto a giugno, anche se è vero che l’introduzione delle leggi sulla marijuana medica è stata inizialmente associata a un calo dei decessi per overdose da oppiacei, negli ultimi anni quella relazione non ha resistito. Quando i dati includono gli stati che hanno introdotto leggi sulla marijuana medica tra il 2010 e il 2017, la marijuana medica è stata associata a un aumento del 23% delle morti per overdose, invece di una riduzione delle overdose da oppiacei.

Ciò non significa che la marijuana non abbia alcun ruolo nella gestione del dolore; altri studi hanno dimostrato che può effettivamente ridurre il dolore. E ci sono certamente ragioni per depenalizzare la marijuana oltre a fermare la diffusione degli oppioidi, come ridurre la carcerazione di massa. Ma non ci sono ancora le prove che la marijuana possa essere un perfetto sostituto degli antidolorifici da prescrizione. (E fortunatamente, non dobbiamo aspettare che tali prove riducano la prescrizione di oppioidi: esistono farmaci legali che non creano dipendenza che funzionano altrettanto bene degli oppioidi per molti tipi di dolore.)

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Naturalmente, se tutto ciò che è stato detto in un dibattito primario fosse sostenuto da studi controllati randomizzati, queste cose sarebbero molto più brevi di tre ore. Parte dell’esercizio è vedere come giocano le idee. O’Rourke raccolse astutamente l’esaurimento degli americani con la guerra alla droga, la loro crescente accettazione della marijuana e la loro sensazione che gli oppioidi da prescrizione fossero una minaccia molto più grande per la salute degli americani rispetto alla semplice vecchia erba. Sapeva che poteva “predicare” e che il suo sermone non sarebbe caduto nel vuoto.

Dopo aver dato alla luce un bambino, una giovane donna ha detto alle sue infermiere del Boston Medical Center che aveva dolore all’anca. A volte succede dopo il parto, dice Ali Guermazi, uno dei medici coinvolti. Mentre racconta il caso di alcuni anni fa, ha guardato i raggi X e ha visto una piccola quantità di liquido in più nell’articolazione. Altrimenti le cose sembravano normali. “Le abbiamo iniettato steroidi all’anca, sperando di aiutare con il dolore”, dice Guermazi. Sembravano aiutare e le donne sono tornate a casa con il suo bambino.

Guermazi non ci ha pensato più fino a quando la donna non è tornata in ospedale sei mesi dopo, incapace di camminare. “La testa del suo femore era scomparsa”, afferma Guermazi, che ora è il capo della radiologia presso il VA Boston Healthcare System. L’osso sembrava essere semplicemente svanito. La neomamma aveva bisogno di una sostituzione totale dell’anca. “Non sapevamo cosa fosse successo, e ancora non possiamo saperlo con certezza”, dice Guermazi. “Ma temevo che fosse correlato all’iniezione”.

Questo non è un tipico sospetto. I medici hanno a lungo considerato una singola iniezione di steroidi, il tipo che proviene dalle ghiandole surrenali e modula la risposta allo stress del corpo, come un modo abbastanza innocuo per alleviare temporaneamente il dolore in un’articolazione. Lo scenario peggiore era che lo sparo non alleviava il dolore. Alcune persone ottengono un sollievo temporaneo, altre no. Tali iniezioni vengono eseguite da podologi, reumatologi, ortopedici, neurochirurghi della colonna vertebrale, anestesisti e altri nei principali ospedali di tutto il mondo.

In qualità di specialista in dolori articolari, Guermazi ha effettuato migliaia di iniezioni di steroidi in decenni di lavoro. Ha addestrato altri medici come è stato addestrato: a credere che le iniezioni siano sicure purché non vengano abusate. Ma ora è arrivato a credere che la procedura sia più pericolosa di quanto credesse. E lui e un gruppo di suoi colleghi della Boston University stanno alzando una bandiera di avvertimento per medici e pazienti.

Milioni di volte all’anno, le persone con dolori articolari consentono ai medici di far passare un ago attraverso la loro pelle, poi i loro muscoli, poi i loro tendini e nello spazio pieno di liquido di un’articolazione dolorosa per calmare l’infiammazione. Tale infiammazione può essere il risultato di molti tipi di lesioni o malattie, ma più comunemente è il risultato di un’usura graduale nota come osteoartrite, in cui la cartilagine diminuisce, lo spazio tra le ossa si restringe e alla fine le ossa iniziano a strofinarsi. l’un l’altro. In quella fase, una persona potrebbe aver bisogno di una sostituzione chirurgica dell’articolazione. La progressione della malattia stessa non può essere invertita con i farmaci, quindi il trattamento medico ha lo scopo di alleviare il dolore e massimizzare la mobilità. Le iniezioni di steroidi sono uno dei modi principali in cui questo viene tentato.

Sulla rivista Radiology questa settimana, Guermazi e i suoi colleghi della Boston University hanno pubblicato reduslim fa male uno studio su 459 pazienti nel loro ospedale che hanno ricevuto iniezioni, nelle anche o nelle ginocchia, nel 2018. Di questi pazienti, l’8% ha avuto complicazioni che hanno peggiorato lo stato del loro giunti. In alcuni casi, l’artrite ha effettivamente accelerato. Altri hanno sviluppato piccole fratture sotto la cartilagine o hanno avuto complicazioni che hanno compromesso l’afflusso di sangue all’osso. Nei casi peggiori, i pazienti avevano quella che Guermazi e i suoi colleghi hanno descritto come “rapida distruzione articolare”.

I modelli di danno possono essere lenti ad emergere in medicina e le relazioni causali sono difficili da dimostrare. Ma questi risultati si basano su un graduale aumento di prove che sfidano l’uso diffuso di iniezioni di steroidi. Nel 2015, Cochrane Musculoskeletal ha fatto una meta-analisi per vedere se l’intervento fosse stato utile. Dopo aver raccolto i dati di 27 studi sull’artrite del ginocchio condotti in tutto il mondo, gli autori hanno concluso che la qualità delle prove era bassa e nel complesso inconcludente. Alcuni degli studi che hanno analizzato hanno riscontrato miglioramenti da piccoli a moderati nel dolore e nella funzione fisica, ma i risultati non erano statisticamente affidabili. Se ci sia davvero un effetto positivo, hanno concluso gli autori, non è “chiaro”.

Da allora, il ruolo dell’effetto placebo nelle iniezioni di steroidi ha attirato l’attenzione. Nel 2017, i reumatologi della Tufts University e della Boston University hanno condotto uno studio controllato randomizzato su persone con dolore al ginocchio. Un gruppo di controllo ha ricevuto un’iniezione “finta” che non conteneva steroidi. In quello che è diventato un articolo bomba sulla rivista JAMA, le persone con artrite al ginocchio hanno riferito che il loro dolore non era diverso se ricevevano iniezioni di steroidi o soluzione salina. Inoltre, le persone che hanno ricevuto le iniezioni di steroidi hanno visto più erosione nella cartilagine delle ginocchia.

Questi risultati poco promettenti tendono ad essere oscurati dagli aneddoti di molte persone che ricevono le iniezioni e dicono di sentirsi come se avessero ricevuto magicamente un nuovo ginocchio. Medici e pazienti che sperano di mantenere una persona deambulante e di evitare un intervento chirurgico importante come una sostituzione dell’articolazione, potrebbero avere una propensione a sperare che le iniezioni siano davvero una scelta saggia. A corto di altre opzioni, le iniezioni di steroidi sono ancora raccomandate in alcuni casi dall’American College of Rheumatology e dall’Osteoarthritis Research Society International, con cautela. Le ultime linee guida dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons equivocano sulle iniezioni, dicendo che le prove non sono abbastanza forti da raccomandare a favore o contro di loro.

“La cosa sfortunata è che non esiste un trattamento farmaceutico per l’osteoartrite”, afferma Guermazi. Si pensava che le iniezioni fossero solo una misura temporanea, ma erano una delle poche cose nel kit di strumenti di un medico per aiutare le persone con una condizione spesso debilitante. “Tutte le linee guida ti dicono di perdere peso, fare esercizio e migliorare lo stile di vita. Questi sono i trattamenti”, dice Guermazi.

Lui e i suoi colleghi hanno sottolineato che due gruppi in particolare dovrebbero essere cauti: i pazienti giovani e chiunque abbia dolore che sembra drammaticamente peggiore di quanto ci si potrebbe aspettare (in base all’anamnesi, all’imaging e all’esame fisico). Un dolore così sproporzionato suggerisce un problema sottile che, forse, viene trascurato. L’aggiunta di steroidi al mix potrebbe solo peggiorare le cose o ritardare una scoperta importante. Questo potrebbe essere stato il caso della giovane madre curata da Guermazi. Una minuscola frattura da stress avrebbe potuto essere invisibile ai raggi X. Avrebbe richiesto un trattamento tenendo il peso lontano dalla gamba. Invece, con steroidi o un placebo che creano un senso di sollievo, la donna si è sentita in grado di camminare sull’anca, accelerando il collasso dell’osso.

La procedura ha ancora probabilmente un ruolo nell’aiutare le persone con artrite in alcuni casi, crede Guermazi. Ma dice che sono “urgentimente necessarie” ulteriori ricerche per aiutare a capire cosa fa sviluppare ad alcune persone complicazioni apparentemente correlate e come potrebbero essere prevenute. Eseguire meno iniezioni potrebbe avere enormi ramificazioni finanziarie per ospedali e medici, e la medicina è notoriamente lenta a cambiare i suoi modi di fronte a nuove prove. Fondamentalmente, però, Guermazi vede questo come un problema etico, come una questione di consenso. I pazienti meritano almeno di conoscere queste possibili complicazioni. “Come medico, voglio proteggere i pazienti”, dice. “Stiamo solo dicendo che dobbiamo stare attenti”.

Sebbene gli antichi romani possano essere più noti per cose come abilità militari e cappelli frondosi, sono stati anche lodati per essere fantastici nei bagni.

Il libro 100 Ideas That Changed the World cita lo sciacquone come una di quelle idee e chiama i romani “in anticipo sui tempi” per le loro adozioni di bagni pubblici.

“Dopo il crollo dell’Impero Romano, la tecnologia dei servizi igienici si è un po’ fermata”, si legge nel libro.

I romani costruirono molte strutture apparentemente dedicate al miglioramento dei servizi igienico-sanitari: oltre ai bagni pubblici, avevano stabilimenti balneari e sistemi fognari come la gigantesca Cloaca Maxima a Roma.

“Hanno anche introdotto una legislazione in modo che le città dovessero eliminare i rifiuti dalle strade e dalle cose e portare tutto quel disordine di rifiuti fuori dalle città”, afferma Piers Mitchell, un paleopatologo dell’Università di Cambridge. “Ti aspetteresti che queste cose migliorino la salute delle persone che vivevano lì di conseguenza”.

Ma non lo fecero.

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In un nuovo articolo pubblicato su Parassitologia, Mitchell passa in rassegna diversi decenni di ricerche archeologiche per tracciare la presenza di parassiti prima, durante e dopo l’Impero Romano. Le prove suggeriscono che alcuni parassiti, come tricocefali, nematodi e il parassita che causa la dissenteria, erano altrettanto diffusi nella regione sotto il dominio romano quanto lo erano stati durante le precedenti età del bronzo e del ferro.

Gli scienziati hanno anche scoperto ectoparassiti, o parassiti che vivono al di fuori del corpo – pidocchi, pulci e cimici dei letti – suggerendo che gli stabilimenti balneari dei romani non li tenevano molto più puliti delle persone che vivevano in epoca vichinga o medievale, che avevano anche i pidocchi, ma niente bagni pubblici. Gli archeologi hanno scavato pettini a denti fini di epoca romana, presumibilmente per rimuovere i pidocchi.

Mitchell ipotizza che forse i bagni di vapore costituivano un buon ambiente per la crescita dei parassiti. “In alcuni bagni l’acqua veniva cambiata solo a intermittenza e poteva acquisire una schiuma sulla superficie dallo sporco e dai cosmetici umani”, scrive. I parassiti potrebbero anche aver beneficiato della pratica romana di fertilizzare le colture con cacca umana. Questo è ancora fatto oggi in alcuni luoghi, ed è un bene per le piante … se prima componi la cacca abbastanza a lungo da uccidere eventuali uova di parassiti. Ma i romani non lo sapevano.

Le strutture igienico-sanitarie degli antichi romani potrebbero non essere state effettivamente così sanitarie, almeno per i nostri standard moderni, afferma Ann Olga Koloski-Ostrow, professore di studi classici presso l’Università Brandeis che ha visitato e studiato le fogne e le latrine romane per più di 40 anni.

“Nella mia esplorazione dei bagni pubblici, ho concluso che dovevano essere posti piuttosto sporchi: escrementi e urina sui sedili e sul pavimento, scarsa illuminazione … Sicuramente, non un posto dove si vorrebbe passare molto tempo”, mi ha scritto in un’email.

Koloski-Ostrow ha osservato che mentre i servizi igienici non hanno necessariamente un effetto negativo sulla salute pubblica, i ricercatori dovrebbero stare attenti a dire che hanno avuto un effetto positivo.

“Mentre l’arrivo delle latrine pubbliche nell’Italia romana probabilmente ha migliorato in una certa misura le condizioni sanitarie delle città, non dobbiamo automaticamente presumere che il miglioramento sanitario sia stato l’unico, l’unico o il principale motivo romano dietro la costruzione di servizi igienici”, ha ha scritto.